一家之言——关于肺肿瘤

关于肺肿瘤

一、肺良性肿瘤

发生于上皮组织的良性肿瘤主要有三种。

支气管乳头状瘤：可单独发生，或者为喉、气管和支气管乳头状瘤病的一部分。肿瘤呈乳头状突出于支气管官腔内，体积较小，易出血。

支气管粘液腺腺瘤：从支气管粘液腺发生的良性肿瘤，是有多数腺体所构成，体积甚小，但它与所谓支气管腺瘤不同。后者是低度恶性的癌，在组织学上和生物学行为上都有一定特点。

肺错构瘤：此瘤是一种发育上的异常现象，而不属真正的肿瘤。
临床上常见的肺错构瘤可有如下特点：
1、男多于女，小的肿瘤一般多无感觉，较大者可有胸痛或因压迫支气管发生咳嗽和呼吸困难等症状。有的病人可有咯血。
2、在X线照片上，可表现为一圆形阴影，边缘整齐酷似铜币。周围肺组织一般无变化，瘤内可有钙化点。此时常难与结核瘤相区别，但当其他部位并无结核病灶，而肿瘤与肺门又无联系者，应考虑错构瘤。

从其他组织发生的良性肿瘤还有平滑肌瘤、血管瘤、软骨瘤、纤维瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤和神经纤维瘤等。

二、肺恶性肿瘤

支气管恶性肿瘤：过去多数人认为是良性肿瘤，近来证明，这一类肿瘤虽然生长慢，但是，在局部往往浸润破坏邻近组织，有时还会转移到远隔部位，所以应将它归入恶性肿瘤的范围。

临床上此瘤可有如下特点：
1、此瘤早期症状是咳嗽，痰粘稠，时而带血（有时息肉状之腺瘤内有薄壁血管，破裂时可有骤然大咯血）。
2、气管阻塞症状：部分阻塞时可有喘鸣，阻塞性肺炎。肿瘤过大造成严重阻塞时，则出现肺不张、支气管扩张、肺脓肿等。
3、 X线检查：在X线普通照片上，肿瘤较大时，可见到肿瘤阴影与支气管阻塞时引起的各种继发征象。支气管碘油造影可见有支气管充盈缺损或病变段气管完全阻塞。断层照像则可见肿瘤块影。
4、支气管检查：此法对腺瘤诊断较有帮助，因为绝大多数腺瘤是在主支气管和肺叶支气管，皆为气管镜易于窥见的位置。此瘤易出血，活体组织检查采取标本时应予以注意。

肺癌：肺癌原发于支气管，所以也称支气管肺癌。它是肺部常见病之一，在全身癌瘤中亦占有重要地位。据一般统计，肺癌的发病率男多与女，平均发病年龄在50岁左右，其中以40-60岁之间的发病率较高，但40岁以下发病者亦不少见。

肺癌的病理：

肺癌根据它在肺的位置，可分为中心型和周围型两类。
1、中心性肺癌：中心型肺癌是指肺癌起源于气管、总支气管或叶支气管内着，约占60-70%。中心型肺癌以未分化癌多见，尤其是小细胞癌最为突出。其次是分化好的鳞状细胞癌。
2、周围型肺癌：周围型肺癌是指肺癌起源于段支气管或其远端者，约占30-40%。多为腺癌。

肺癌在组织学上，又可分为鳞状细胞癌、腺癌和未分化癌三类。
（1）鳞状细胞癌：其生长速度一般较慢，远处转移的过程较缓。鳞状细胞癌在肺癌中最常见，约占40-60%，其发病年龄也较高，但预后较好。
（2）腺癌：此型癌包括腺癌及细支气管癌。
腺癌的平均发病年龄较鳞状细胞癌低，女性为多，远处转移较常见。
细支气管癌的名称很多，又称肺腺癌或肺泡癌等，大体可分三种。
结节型：一般呈现一个或多个结节，分散于一侧或两侧肺。直径常在2-4厘米之间。
浸润型：其中又可分粟粒型及肺炎型。其中浸润常满布于二肺组织内；后者浸润常分布于一段或一叶，也可布于二侧肺组织内，常伴有胸腔积液。
（3）未分化癌：可分为小细胞型及大细胞型二种。
小细胞型未分化癌：此型包括雀麦细胞癌及小细胞癌。在小细胞癌的病例中，常能于血管腔内找到癌细胞。其转移早而快，又较远。此癌绝大多数为中心型，所以支气管镜及痰液细胞检查对诊断颇有帮助。
大细胞型未分化癌：实际上，除鳞状细胞癌、腺癌、和小细胞癌外，其他不典型的未分化原发性肺癌都可归入此类。此癌恶性度高，组织破坏力强，能很快侵入淋巴管或血管中，早期造成淋巴及血行播散。

肺癌的扩展：

肺癌的扩展可有局部蔓延、淋巴道转移和血行播散三种。

局部蔓延：肺癌的局部蔓延主要侵向纵隔障、肺尖上沟部、胸膜及胸壁等处。肺癌也可能通过支气管而向同侧或对侧扩散，最常见于腺癌和细气管癌。

淋巴转移：淋巴道转移是支气管癌的主要转移途径。某些病例在原发病灶尚小时，肺门淋巴结已有转移。支气管癌往往随引流淋巴管转移至同侧肺门、纵隔、气管隆突下及锁骨上窝的淋巴结。此外腋下，腹主动脉旁及食管旁淋巴结也可有转移。

血行转移：肺静脉时常被癌组织所侵犯，癌细胞经由肺静脉进入体循环后即可形成血行扩散。未分化癌和腺癌的转移一般较鳞状细胞癌多，肺癌最常见的转移器官为肝、脑、骨、对侧肺及肾等。

肺癌的临床表现：

不同类型的肺癌，临床表现也各异。一般肺癌的临床表现多与肺癌的发生部位及病理改变相一致。

1、周围型肺癌较中心型肺癌为少见，一般在早期可有轻微的胸部不适，胸痛及咳嗽，尤其对30岁以上的男性病人更要提高警惕。肿瘤逐渐增大时，可能有咯血发生。肿瘤生长到相当大时，可产生肺及支气管受压症状而出现剧烈咳嗽或发烧。此外癌瘤常发生中心坏死或溃烂，这时病人发烧可能更为显著，消炎治疗无明显效果。晚期癌瘤侵及胸膜时，则可产生剧烈的胸痛与胸腔积液。

2、中心型肺癌在大支气管内生长时，容易引起下述症状。
咳嗽：咳嗽是中心型肺癌最常见的早期症状。约60-80%的病人都有此表现。因为癌瘤在支气管粘膜下生长，故常产生刺激性呛咳而往往无痰，或仅有少量白色泡沫痰。合并感染时，可有黄绿色脓样痰，但除非有脓肿形成，一般每日痰量很少超过100毫升。当支气管完全被阻塞后，咯痰可减少或消失。

血痰：约60%的病人有这一表现，也是中心型肺癌常见和较早的症状。临床上可仅表现为痰中夹血，而大量咯血者少见。支气管腺瘤由于血管分布丰富，并有血窦，因此咯血机会较多，并可有大量出血，严重者可因溺血而危及生命，但一般肺癌所引起的咯血很少有急剧者。咯血次数也不一致，有时一、两次即止，也有持续一、两个月甚至一年以上的。对持续咯血的病人，若查不出其他原因，则因考虑到肺癌的可能。

气急：肿瘤原发于总支气管或叶支气管引起气道堵塞时，即会有胸闷、气急等症状出现。若肿瘤位于总支气管下下端或隆突部分则气急更为明显。肺癌晚期，由于肺不张、炎症及胸腔积液，同侧或对侧的肺部转移等原因所致之肺功能不足，也可促成气急。在弥漫性细支气管癌和支气管播散性腺癌的病例中，气急常是主要症状。

发热：支气管腔被肿瘤阻塞后，远端分泌物滞留，容易引起炎症。发烧是炎症的表现，是中心型肺癌的主要症状之一，也是病人就医的一个重要原因。由肿瘤阻塞引起的炎症发烧经消炎治疗控制后，常可反复发作，并伴有白细胞增高。若阻塞远端有脓肿形成，则虽经抗菌素治疗而热度也难消退。

胸痛：轻度的胸痛也是肺癌常见症状。但有时疼痛表现为持续、尖锐而剧烈，甚至用一般药物也不能解除。这种表现常为癌瘤直接蔓延至胸膜所引起。通常胸痛在未分化型癌的病例中出现较早，而在鳞状细胞癌的病例中出现较迟。

压迫症状：当肿瘤侵及颈及交感神经时，可表现眼球内陷，上睑下垂，瞳孔缩小，眼裂狭窄等。若癌组织侵入或压迫喉返神经时，即可使声带麻痹，造成音哑。若癌组织侵及上腔静脉或有血栓形成时，则可出现上腔静脉综合征，如颜面水肿、发紫，颈、上胸部、上臂以及下半身表现静脉扩张等。若奇静脉受到肿瘤侵及，则可表现患侧胸壁静脉曲张及软组织水肿。若肿瘤压迫或侵犯膈神经时，可造成膈肌麻痹。此外，纵隔淋巴结肿大，或癌瘤侵入纵隔波及食管时可出现吞咽困难，患者若有心动过速，心率不齐等心脏症状，则可能是肿瘤累及心包或心肌所致。

头痛与四肢疼痛：常是脑部和中枢神经系统与长骨转移的主要症状。此外，头晕、抽搐、半身不遂、失明、呕吐、嗜睡、精神失常、颈背疼痛等，也都可能是癌瘤转移的表现，应仔细检查。

有下述病史及症状的要注意肺癌的发生：

（1）对年龄在30岁以上，咳嗽长期不愈者，痰中带血者应予以警惕。
（2）对有长期吸烟史者，当咳嗽性状发生改变时，应引起注意。
（3）肺的某一段、叶反复发生炎症，应怀疑肺癌的可能。病变在肺门或支气管附近者，可行支气管镜检查；病变在周围者，可考虑早日行X线断层摄影或支气管碘油造影检查，以期早日发现病变。
（4）吸烟史、家属肿瘤史、慢性肺部疾患以及职业、工种和致癌物质接触史等应作为诊断的参考。
（5）肺结核病人发生以下情况时应考虑有肺癌的可能：有块影发生，特别是有直径3厘米以上的增长性的肿块发生；有节段性肺炎或肺不张；肺门阴影增大，特别是进行性的；不规则，偏心的厚壁空洞；病变在抗结核药物治疗下不见吸收反见增大者。

鉴别诊断：有许多疾病与肺癌有相似之处，故需加以区别。

（1）肺结核：在下列情况下，容易与肺癌想混淆。
①浸润性肺结核往往类似上叶中心型肺癌，在支气管轻度阻塞后肺部出现轻度炎症现象。鉴别可做痰液瘤细胞和结核菌检查，必要时做支气管镜检查，以帮助鉴别。
②结核球型病灶与孤立性周围型肺癌容易误诊。结核球型病灶常位于上叶尖、后段、下叶尖段，直径多在3厘米以下，密度不均匀，有时有钙化点，边缘整齐，常于肺门有联系，经抗结核治疗有效。
③粟粒型肺结核与弥漫性细支气管肺癌容易混淆。前者在抗结核药物治疗下，热度控制后，病情日渐好转。后者却相反。
④肺门淋巴结结核，呈巨型肿块时，可以类似中心型肺癌或肺门淋巴结转移癌。一般在30岁以下者，结核病的机会较多。痰液的瘤细胞检查，支气管镜或颈淋巴结活体组织检查，对鉴别诊断有帮助。

（2）肺炎：中心型支气管肺癌所形成的肺炎是阻塞性的，这种肺炎与一般肺炎不同。二者的鉴别在与结合病史和经短时消炎治疗观察。

（3）肺脓肿：典型的肺脓肿，是急性发病、高热、突然痰多而臭，凭此不难与肺癌区别。但二者都可出现空洞，唯肺癌空洞壁厚，周围炎变成分少，内腔不规则，空洞多为偏心性。

（4）支气管扩张症：局限性支气管扩张有时可呈片状炎症影，与肺癌的阻塞性肺炎易混淆。但支气管扩张有慢性病史，咳嗽咯痰反复发作。支气管造影检查，前者见到支气管扩张影，后者则见到支气管阻塞影。

（5）纵隔肿瘤：靠近纵隔的肺癌，常不易与纵隔肿瘤相区别。此时可用诊断性人工气胸来鉴别。但肿瘤已与纵隔粘连时，用此法亦难区分。必要时尚需断层照片及支气管造影等检查。

（6）假性黄色瘤：此病在炎症吸收不完全时，常可呈圆形病灶而类似肿瘤，故称其为炎症假性黄色瘤。病理切片检查属肉芽组织者较多，使用消炎药物治疗观察，可见到阴影缩小。

继发性肺癌：机体内各部位的癌瘤至晚期均易产生血行播散，凡经血循环转移的癌瘤大部分首先到达肺脏，并在肺内发展起来，形成肺内转移病灶，即称继发性肺癌。

其特点是：（1）常呈多发性，散在两肺的不同部位。
（2）继发性肺癌在肺实质中，初期多无症状。
（3）可在其他部位发现原发癌瘤病灶，或病人有患癌历史。

中医论肺

肺位于胸腔，左右各一。由于肺位最高，故称“华盖”。因肺叶娇嫩，不耐寒热，易被邪侵，故又称“娇脏”。为魄之处、气之主，在五行属金。

肺的主要生理功能是：主气、司呼吸，主宣发肃降，通调水道，朝百脉而主治节，以辅佐心脏调节气血的运行。肺上通喉咙，外合皮毛，开窍于鼻，在志为忧，在液为涕，与大肠相表里。

肺是体内外气体交换的场所，它的主要生理功能是主气而司呼吸，主宣发肃降，通调水道，朝百脉以助心之行血。因此，肺的阴阳、气血失调，均可出现呼吸的异常，气的生成和水液代谢的障碍等病理表现，同时亦可影响及心主血脉的生理功能，而导致血液的运行失调。

肺病常见症状及其发生机理：

肺病常见症状有：咳嗽、气短、哮、喘、胸闷疼痛、咯痰、声哑失音、咳血、痰中带血、自汗等。

咳嗽：为肺功能失常最常见的症状之一。多由于肺失宣降、肺气上逆所致。

气短：为自觉呼吸不足，稍事操劳则感困难。多由于肺气不足，呼吸功能有所衰减，少气不足以息所致。

哮：为喉中痰鸣如水鸡声。由于痰气交阻，气机升降出纳失常，肺系气道鸣息不畅所致。

喘：即喘促，为呼吸短促而难。主要是肺的气机壅滞，或肾不纳气，以致呼吸短浅所致。

胸闷疼痛：多由肺气郁阻，或肺虚宣发无力所致。气滞或瘀血，常阻滞肺络，而发作胸闷疼痛。

咯痰：肺气宣肃失职，津液输布障碍，聚而成痰；或因脾虚生湿，痰浊内聚上泛所致。

声哑失音：由外邪犯肺，肺气失宣，声道不利而致声哑失音者，称为“金实不鸣”；由肺虚阴津不足，声道失其滋润而致声哑失音者，称之为“金破不鸣”。

咳血、痰中带血：多由于肺内蕴热，痰热化火，或肝火犯肺，灼伤肺络所致。

自汗：动则出汗，谓之自汗。由肺气虚损，卫表不固，腠理疏松，津液外泄所致。